ISSN 0947 - 8736

European Journal of Clinical Research

Verlauf und Restitution von Kognitiven Funktionen

bei Patienten mit Aneurysma-Rupturen

E. Irle, H.J. Kunert

Psychiatrische Klinik, Georg-August-Universität, Göttingen

Einleitung

Es ist seit langem bekannt, dass Subarachnoidalblutungen (SAB) klinisch ein Korsakoff-Syndrom mit der bekannten Symptomtrias Orientierungsstörung, anterograde Amnesie, und Konfabulation nach sich ziehen können (TALLAND et al. 1967; WALTON 1953). Glücklicherweise ist dieser Zustand jedoch bei vielen Patienten transient. Die verbleibenden Patienten, bei denen die Störung irreversibel ist, imponieren langfristig durch erhebliche anterograde Gedächtnisstörungen (häufig eine globale Amnesie), sowie durch emotionale, motivationale, und Persönlichkeitsänderungen, welche eine soziale Reintegration der Patienten erheblich erschweren können (LOGUE et al. 1968; OKAWA et al. 1980; SENGUPTA et al. 1975). Gängigerweise wird dieser Zustand als Syndrom der Anterioren kommunizierenden Arterie (Arteria communicans anterior; ACoA) bezeichnet, da er bei Patienten mit Ruptur und nachfolgendem Clipping eines Aneurysmas der anterioren kommunizierenden Arterie am häufigsten beobachtet wird.

Die anatomische Basis des ACoA-Syndroms ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. Substantielle anterograde Gedächtnisstörungen können vermutlich schon durch diffuse kleine ischämische Läsionen ausgelöst werden, welche sich eventuell nicht mit der bei Aneurysma-Clipping üblichen CT-Diagnostik darstellen lassen (LINDQVIST und NORLEN 1966; VOLPE und HIRST 1983). Jedoch wird von vielen Autoren darauf hingewiesen, dass anterograde Gedächtnisstörungen auf Läsionen im Bereich des basalen Vorderhirns, welches im Stromgebiet der ACoA liegt, rückführbar seien (ALEXANDER und FREEDMAN 1984; DAMASIO et al. 1985; GADE 1982). Hierbei sind insbesondere die cholinergen Zellgruppen Ch1-4 (MESULAM et al. 1983; SAPER und CHELIMSKY 1984) relevant, welche sich im Septum, im diagonalen Band von Broca, und in der Substantia innominata und in ventralen Bereichen des Striatums befinden.

Viele Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass ACoA-Patienten mit Gedächtnisstörungen meist noch zusätzliche Läsionen aufweisen, so beispielsweise im frontalen Cortex, im Fornix, im anterioren Hypothalamus, oder im Striatum (ALEXANDER und FREEDMAN 1984; DAMASIO et al. 1985; PHILLIPS et al. 1987; STEINMAN und BIGLER 1986; VILKKI 1985). Bei Patienten mit Clipping eines ACoA-Aneurysmas sind auch Läsionen im Neostriatum (Kopf des Nucleus caudatus) zu beobachten, welche am ehesten Infarkten der Heubner’schen Arterie entsprechen (FUKAMACHI et al. 1987). Die Untersuchung einer repräsentativen Stichprobe von Patienten mit Clipping eines ACoA-Aneurysmas (IRLE et al. 1992a,b) ergab, dass nur Patienten mit kombinierten Läsionen von basalem Vorderhirn und Neostriatum mnestische Störungen bzw. sogar eine globale Amnesie aufwiesen, nicht jedoch Patienten mit singulären Läsionen des basalen Vorderhirns oder des Neostriatums. Die Bedeutung zusätzlicher frontaler Läsionen, oder zusätzlicher Läsionen im Septum oder Fornix kann als eher gering eingestuft werden (ALEXANDER und FREEDMAN 1984; DAMASIO et al. 1985; IRLE et al. 1992a,b; PARKIN et al. 1988).

Ungeklärt ist in diesem Zusammenhang weiterhin die neuropsychologische Bedeutung peri- und postoperativer Komplikationen, obwohl das Ausmaß des initialen Blutungsereignisses sowie peri- und postoperative Komplikationen immer wieder mit neuropsychologischen Defiziten in Verbindung gebracht wurden (z.B. OGDEN et al. 1993). Richardson (1989) fand anterograde Gedächtnisstörungen mit dem postoperativen Vasospasmus assoziiert, wohingegen andere Autoren keinen von ischämischen Prozessen unabhängigen Einfluss des Vasospasmus auf neuropsychologische Parameter finden konnten (DeSantis et al. 1989; Larsson et al. 1989; Ogden et al. 1993). Weitere Komplikationen wie z.B. Schwellung, Hydrozephalus oder Hirndruck wurden in den bisherigen Studien nicht explizit berücksichtigt.

Insbesondere mnestische Störungen nach Ruptur und Clipping eines Aneurysmas der ACoA sind sehr häufig. In der repräsentativen Studie von IRLE und Mitarbeitern (1992a) wiesen 11 der 12 Patienten mit kombinierten Läsionen von basalem Vorderhirn und Striatum massivste anterograde mnestische Störungen auf. Aus diesen Ergebnissen ergibt sich die dringliche Frage nach dem Verlauf bzw. nach der möglichen Restitution und Therapierbarkeit dieser schweren Störungsbilder.

Methoden

Patienten

In der vorliegenden Studie wird von 30 Patienten (11 Patienten mit ACoA-Aneurysmen und 19 Patienten mit anderweitigen Aneurysma-Rupturen bzw. einer idiopathischen SAB) berichtet, welche in der Neurochirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Göttingen behandelt wurden. Alle Patienten wurden zu 3 Messzeitpunkten (T1 = direkt postoperativ, T2 = 6 Monate und T3 = 1 Jahr postoperativ) neuropsychologisch untersucht. Alle Patienten befanden sich zwischen den Messzeitpunkten T1 und T2 in einer stationären Rehabilitationsmaßnahme. Bei 16 Patienten wurde innerhalb dieser Zeit eine neuropsychologische Therapie durchgeführt.

Neuroradiologische und

klinische Untersuchungen

Prä- und postoperative CT’s wurden in Anlehnung an die von FISHER und Mitarbeitern (1980) entwickelten Kriterien ausgewertet. Folgende Aspekte wurden berücksichtigt: Bluthauptverteilung, Schwellung, Massenverschiebung, Hydrozephalus, Hirnvolumenminderung und fokale Läsionen. Bei allen Patienten wurden zu den Nachuntersuchungsterminen (Meßzeitpunkte T2 und T3) Kontroll-CT’s durchgeführt. Dopplersonographische Untersuchungen wurden im Rahmen der klinischen Verlaufsuntersuchungen bei allen Patienten regelmäßig, d.h. täglich oder mehrmals in der Woche durchgeführt. Dargestellt wurden die rechten und linken Aa. cerebri anterior und media. Für die statistische Auswertung wurde der Maximalwert der gemessenen Flussgeschwindigkeit (cm/s) über den gesamten Untersuchungszeitraum berücksichtigt.

Im Hinblick auf die regressionsanalytische Einschätzung neurologischer Indikatoren für kognitive Störungen und deren Erholung wurde eine Dichotomisierung der Prädiktoren ‘Komplikation’ (K), ‘HUNT und HESS’ (HUNT und HESS 1968) (HH) und ‘Läsion’ (L) nach folgenden Kriterien vorgenommen: ‘K’: Patienten mit geringen vs. Patienten mit ausgeprägten Komplikationen (globale Schwellungen und/oder Multiorganversagen und/oder Hirndruck und/oder Hydrozephalus); ‘HH’: Patienten mit einem Aufnahmestatus < II vs > III; ‘L’: Patienten mit vs Patienten ohne fokale Läsionen. Hinsichtlich der TDS geht ausschließlich der Maximalwert der über den gesamten Behandlungszeitraum gemessenen Flussgeschwindigkeit (‘F’) in die Analyse ein.

Neuropsychologische Untersuchung

Intellektuelle Funktionen wurden mit Subtests des HAWIE-R (TEWES 1991) erhoben. Aufmerksamkeitsfunktionen wurden mit dem Trail Making Test (REITAN 1958), dem Farb-Wort-Interferenz-Test (BÄUMLER 1985) und Subtests der computergestützten Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (ZIMMERMANN und FIMM 1993) geprüft. Zur Überprüfung der verschiedenen Gedächtnisfunktionen wurde die Wechsler Memory Scale-R (WECHSLER 1987) verwendet, im weiteren das Selective Reminding (BUSCHKE und FULD 1974), sowie ein Paarassoziationslernen mit semantisch interferierenden Wortlisten (KINSBOURNE und WINOCUR 1980). Visuelle Funktionen wurden mit dem Benton Facial Recognition Test und dem Line Orientation-Test (BENTON et al. 1983) erhoben. Emotionale und Persönlichkeitsvariablen wurden mit der Kurzform der Eigenschaftswörterliste (JANKE und DEBUS 1978) und einer Kurzform des Minnesota Multiphasic Personality Inventory (GEHRING und BLASER 1989) erhoben.

Ergebnisse

Neuroradiologische Ergebnisse und Gruppeneinteilung

ACoA-Patienten

Von den 11 ACoA-Patienten wiesen 5 Läsionen des basalen Vorderhirns und des frontalen Cortex auf. Bei jeweils einem Patienten wurden hypodense Areale des basalen Vorderhirns, bzw. Kombinationsläsionen des basalen Vorderhirns und des rechtslateralen frontalen, temporalen und parietalen Cortex festgestellt. Vier Patienten weisen keinerlei sichtbare Läsionen auf.

Patienten mit Aneurysmen anderer Lokalisation, bzw. einer idiopathischen SAB

Neun der insgesamt 14 Patienten mit Aneurysmen anderer Lokalisationen wiesen fokale Läsionen auf. Die Läsionsareale beziehen sich bei 2 Patienten auf den frontalen und bei weiteren 4 Patienten auf den temporalen Cortex. Bei einem Patienten wurde ausschließlich eine Hypodensität im basalen Vorderhirn festgestellt. Kombinationsläsionen des frontalen und temporalen sowie des basalen Vorderhirns- und Striatums wurden jeweils einmal festgestellt. Bei den restlichen Patienten konnten keine fokalen Läsionen festgestellt werden.

Neuropsychologische Ergebnisse

Verlauf der kognitiven Funktionen und Effekte von neuropsychologischer Rehabilitation

In der ersten Untersuchung (T1) erbringen die ACoA-Patienten in den Gedächtnistests geringere Testleistungen als die Patienten mit Aneurysmen anderer Lokalisationen oder einer idiopathischen SAB. Die Prüfung basaler visueller Wahrnehmungsfunktionen im Line Orientation Test sowie im BFRT ergab ebenfalls geringere Testleistungen der ACoA-Patienten, deren Leistungen zudem mehr als 1.4 Standardabweichungen unterhalb des Mittelwerts der jeweiligen Normstichprobe liegen. Der Handlungs-IQ der ACoA-Patienten fällt im Verhältnis zum Verbal-IQ deutlich niedriger aus und liegt ebenfalls 1.4 Standardabweichungen unter dem Mittel der jeweiligen Normstichprobe. Auffallend sind die höheren Depressions- und Psychopathie-Werte im MMPI-K sowie die höheren Werte in den EWL-Faktoren Aktivität, Müdigkeit und Erregtheit/Ärger der ACoA-Patienten.

Nach einem Jahr (T3) fallen die deutlich geringeren Gedächtnisleistungen der ACoA-Patienten im Vergleich zu den anderen Patienten auf (vgl. Abb. 1). Das gleiche trifft auch für den Bereich der Aufmerksamkeit zu, wenngleich hier auch die Leistungen der Patienten mit anderen Aneurysmen oder idiopathischer SAB als defizitär eingestuft werden müssen. Auch im psychopathologischen Bereich und im Bereich der emotionalen Befindlichkeit müssen alle Patienten zum Zeitpunkt T3 noch als mehr oder weniger auffällig eingestuft werden.

Patienten, die zwischen den Messzeitpunkten T1 und T2 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme mit neuropsychologischer Therapie durchlaufen hatten, profitierten im Aufmerksamkeits- und Gedächtnisbereich deutlich von dieser Therapie (vgl. Abb. 2). Jedoch muss einschränkend gesagt werden, dass viele Patienten mit ACoA-Aneurysmen zum 3. Messzeitpunkt diesen Therapieeffekt wieder eingebüßt haben (vgl. Abb. 1).

Prädiktoren der kognitiven Leistungen

Eine signifikante Bedeutung des Prädiktors ‘Läsion’ über die drei Messzeitpunkte besteht in den Testverfahren Mosaik-Test, Trail-Making-Test, sowie hinsichtlich einiger Subtests der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP).

Die Prädiktoren ‘Flussgeschwindigkeit’, ‘Komplikation’ und ‘HUNT und HESS’ zeigen einen signifikanten Bezug zu den Gedächtnisleistungen der Patienten, der allerdings über die drei Untersuchungszeitpunkte nicht konstant ausfällt. Auffallend ist der signifikante Anteil an erklärter Varianz der ‘Flussgeschwindigkeit’ im Hinblick auf die Gedächtnistests Selective Reminding und Paar-Assoziationslernen zum ersten Untersuchungszeitpunkt. Der Prädiktor ‘Komplikation’ zeigt im Gegensatz zu den Prädiktoren ‘Flussgeschwindigkeit’ und ‘HUNT und HESS’ einen deutlichen Bezug zu den Reaktionszeiten in den TAP-Untertets ‘Reaktionswechsel’ und ‘Geteilte Aufmerksamkeit’ und erzielt allein 35% Varianzaufklärung im Hinblick auf die Bearbeitungszeit im TAP-Untertest ‘Reaktionswechsel’ zum dritten Untersuchungszeitpunkt .

Diskussion

Art der kognitiven Störungen bei Patienten mit ACoA-Aneurysmen

Schon zum 1. Messzeitpunkt (T1) fallen die deutlichen von ACoA-Patienten hinsichtlich der Fähigkeit, gedächtnisrelevante Informationen zu strukturieren und in einem stabilen Langzeitgedächtnisspeicher zu verankern (Selective Reminding) auf. Zum Zeitpunkt der zweiten Nachuntersuchung (T3) fällt der Langzeit-Gedächtnisquotient der ACoA-Patienten unterdurchschnittlich aus (< 85, WMS-R: Langzeit-Quotient) und liegt mit über einer Standardabweichung Differenz unter den, gegenüber der Normpopulation, durchschnittlichen Leistungen von Patienten mit anderen Aneurysmen bzw. einer idiopathischen SAB (vgl. Abb. 1). Zusätzlich besteht eine Leistungsdifferenz der ACoA-Patienten zwischen ihren durchschnittlichen allgemein-intellektuellen Leistungen und unterdurchschnittlichen Gedächtnisleistungen, was ein amnestisches Störungsbild ein Jahr postoperativ verdeutlicht.

Auf eine spezifische Störung der mnestischen Informationsverarbeitung der ACoA-Patienten verweist auch deren erhöhte proaktive Intrusionsneigung. Eine ausgeprägte proaktive Intrusionsneigung wurde zuvor bei Korsakoff- (z.B. IRLE et al. 1990; KINSBOURNE und WINOCUR 1980) und Alzheimer-Patienten (FULD et al. 1982, IRLE et al. 1990), aber auch bei ACoA-Patienten mit Läsionen des basalen Vorderhirns und Striatums (IRLE et al. 1992a,b; siehe auch VAN DER LINDEN et al. 1993) gefunden. Als Ursache vermuten IRLE und Mitarbeiter (1992a,b) eine gleichzeitige Beeinträchtigung des cortico-striatalen Systems ihrer ACoA-Patienten. Entgegen früherer Annahmen einer primären Involvierung des Striatums in prozeduralen Lern- und Gedächtnisprozessen wird somit auch eine bedeutende Rolle des Striatums bei der Verarbeitung episodisch/deklarativer Gedächtnisinhalte deutlich. In diesem Zusammenhang muss dem Nucleus caudatus, der in den gegenwärtigen Modellannahmen zu den strukturellen und funktionellen Organisationsprinzipien der Basalganglien als essentielle Komponente eines weitverzweigten Regelkreises mit insbesondere topographisch angeordneten Bahnverbindungen zu dorsolateralen und orbitofrontalen kortikalen Arealen angesehen wird (ALEXANDER et al. 1986), eine besondere Bedeutung zugemessen werden. So fanden denn auch MENDEZ und Mitarbeiter (1989) typische frontale Leistungsminderungen (Beeinträchtigungen exekutiver Funktionen, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen) bei Patienten mit Nucleus caudatus-Infarkten.

Neuere Studien verweisen darauf, dass basale Vorderhirnstrukturen auch an der Modulation unterschiedlicher Aufmerksamkeitsprozesse beteiligt sind. Insbesondere frontale und parietale Strukturen stellen als Projektionsareale des basalen Vorderhirns wichtige Netzwerk-Komponenten einer hypothetischen weitverzweigten kortikalen und subkortikalen Organisation unterschiedlicher Aufmerksamkeitsprozesse dar (z.B. MESULAM 1990). So fanden VOYTKO und Mitarbeiter (1994) in einer Studie an Makaken, dass Läsionen des medialen Septums, des Nucleus basalis von Meynert und des diagonalen Bandes von Broca mit spezifischen Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit assoziiert waren. Schließlich fanden in einer pharmakologischen Studie mit dem Cholinesterasehemmer Physostigmin an 22 Alzheimer-Patienten STERN und Mitarbeiter (1987), dass ihre Patienten weniger im Gedächtnis- als vielmehr im Aufmerksamkeitsbereich durch die Gabe dieses Pharmakons profitierten.

Die vorliegenden Ergebnisse lassen vermuten, dass Läsionen des basalen Vorderhirns, das als wichtiges Segment einer hypothetischen diencephal-limbisch-corticalen Gedächtnisschleife angesehen wird (MESULAM 1990), mit Beeinträchtigungen frontaler kognitiver Verarbeitungsprozesse mit assoziiert sind. FREEDMAN und CERMAK (1986) vermuten ebenfalls, dass über mnestische Störungen hinausgehende frontale Störungen für die Ausbildung einer probaktiven Intrusionsneigung entscheidend sein können. Da bei Korsakoff-Patienten gegenwärtig die Bedeutung frontaler Störungen im Hinblick auf die proaktive Intrusionsneigung noch strittig ist (JOYCE und ROBBINS 1991; KOPELMAN 1991), erhebt sich die Frage, ob nicht auch unterschiedliche Ätiologien, wie z.B. basale Vorderhirnläsionen, eine Alzheimer-Demenz oder ein Korsakoff-Syndrom zu dieser spezifischen mnestischen Störung führen können, ein Aspekt, auf den schon VAN DER LINDEN und Mitarbeiter (1993) verwiesen haben.

Verlauf der kognitiven Störungen

Obwohl bei allen Patienten über die drei Messzeitpunkte signifikante Leistungsverbesserungen in nahezu allen kognitiven Prüfverfahren festzustellen sind, die durch neuropsychologische Therapien noch deutlich verstärkt wurden (vgl. Abb. 2), verweisen die vorliegenden Ergebnisse dennoch auf verzögerte Erholungsprozesse bzw. sogar Leistungsabfälle der ACoA-Patienten vornehmlich im Bereich der mnestischen Informationsverarbeitung (vgl. Abb. 1). Hier erscheint es notwendig, zumindest Patienten mit schlechter Prognose einer weiterführenden neuropsychologischen Therapie zuzuführen. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund der unter Läsionsaspekten inhomogenen ACoA-Gruppe bedeutsame Unterschiede zwischen den Patienten verborgen sein könnten. Schon RICHARDSON (1991) und TRAVEL und Mitarbeiter (1990) haben auf eine, infolge unterschiedlicher fokaler Läsionen im Versorgungsgebiet der ACoA, beträchtliche Variabilität der langfristigen Konsequenzen anterograder Gedächtnisstörungen nach ACoA-Aneurysmen hingewiesen.

Mit der ausgeprägten proaktiven Intrusionsneigung der ACoA-Patienten sowie der Schwierigkeit, Gedächtnismaterial zu organisieren und zu strukturieren, werden insgesamt Beeinträchtigungen frontaler Verarbeitungsprozesse (STUSS und BENSON 1986) deutlich, die als typische kognitive Störungen infolge ACoA-Aneurysmen angesehen werden (DELUCA 1992). Auf die Bedeutung frontaler Steuerungs- und Regulationsprozesse im Hinblick auf die Erholung mnestischer und Aufmerksamkeitsfunktionen infolge eines bilateralen paramedianen Thalamusinfarktes (KUNERT und IRLE 1995) oder infolge einer Läsion striataler und basaler Vorderhirn-Strukturen (WENIGER et al. 1995) wird seit kurzem verstärkt hingewiesen. Da zudem die Spontanrückbildung und Therapieansprechbarkeit kognitiver Störungen nach spätestens einem Jahr weitgehend abgeschlossen ist (BOND und BROOKS 1978; CRAMON und ZIHL 1988), erscheinen die dauerhaften mnestischen und attentionalen Minderleistungen der ACoA-Patienten um so gravierender.

Persönlichkeit und Emotion

Emotionale Veränderungen infolge ACoA-Aneurysmen wurden zwar häufig beschrieben, doch konnte kein einheitliches Reaktionsmuster festgestellt werden. Beschrieben wurden eine erhöhte Reizbarkeit, dysphorische Stimmungen, motivationale Veränderungen und ein Verlust der Fähigkeit zur Selbstkontrolle (z.B. ALEXANDER und FREEDMAN 1984; LINDQVIST und NORLEN 1966, LOGUE et al. 1968). Die anatomische Basis dieser emotionalen Veränderungen, ist allerdings noch unklar. IRLE und Mitarbeiter (1992a) fanden, dass ACoA-Patienten mit Läsionen des Striatums signifikant höhere Werte auf den MMPI-Skalen ‘Schizophrenie’, ‘Hypomanie’ ‘Psychasthenie’, ‘Psychopathie’ aufwiesen. In einer Studie an Hirntumor-Patienten fanden IRLE und Mitarbeiter (1994), dass ventromediale frontale Läsionen, die den heteromodalen und paralimbischen Kortex, sowie häufig auch das basale Vorderhin betreffen, mit negativen affektiven Zuständen (gemessen mit der EWL) assoziiert waren. Da in den heteromodalen kortikalen Arealen der Input von unterschiedlichen unimodalen Assoziationsfeldern (PANDYA und SELTZER 1982) und limbischen und paralimbischen Strukturen konvergiert um, wie MESULAM (1985) vermutet, zu einer flexiblen Verhaltenssteuerung zwischen internalen und externalen Bedürfnissen bzw. Anforderungen zu gelangen, könnten infolge von Läsionen des heteromodalen Kortex limbische und paralimbische Strukturen von höheren assoziativen Verarbeitungsprozessen isoliert werden, was schließlich zu einer Imbalance des ‘emotionalen’ Systems führen könnte.

Neurologische Indikatoren für kognitive Störungen und deren Erholung

Auffallend ist die prädiktive Bedeutung hypodenser Areale (Prädiktor ‘Läsion’, Tab. 4) vornehmlich für Aufmerksamkeits- und Informationsverarbeitungsprozesse. Da gegenwärtige Modellvorstellungen zu Aufmerksamkeitsleistungen ein netzwerkartiges Zusammenwirken weitverzweigter Hirnregionen betonen (z.B. MESULAM 1990), weisen Aufmerksamkeitsfunktionen somit eine hohe Verletzlichkeit auf, da eine Vielzahl von Hirnschädigungen unterschiedliche aufmerksamkeitsrelevante Strukturen beeinträchtigen können. Diese Störungen können sowohl von globaler Natur, wie z.B. rasche Ermüdbarkeit und Konzentrationsstörungen infolge eines leichten Schädelhirntraumas (TABBADOR et al. 1984), oder aber von hoher Spezifität sein.

Die vorliegenden Daten geben in Hinblick auf die Prädiktoren ‘Flussgeschwindigkeit’, ‘Komplikation’ und ‘HUNT und HESS’ in Bezug auf einzelne kognitive Funktionsbereiche kein einheitliches Bild. So wechselt die Bedeutung dieser Prädiktoren zwischen den einzelnen kognitiven Testverfahren und jeweiligen Messzeitpunkten. Auffallend ist allerdings die Bedeutung des Prädiktors ‘Komplikation’ für Aufmerksamkeitsleistungen. Da dem Prädiktor ‘Komplikation’ auch temporäre Hypodensitäten auf den CT’s zum Zeitpunkt der stationären Behandlung zugeordnet wurden, welche auf lokale oder generelle Schwellungen verweisen, sind gegebenenfalls über das Auflösungsvermögen des CT’s hinausgehende diffuse Mikro-Läsionen zu vermuten, die auch wiederholt für die unspezifischen kognitiven Leistungsminderungen von Patienten mit unauffälligen CT-Befunden verantwortlich gemacht wurden (VILKKI et al. 1989; VOLPE und HIRST 1983).

Da von vielen Autoren (z.B. LJUNGGREN et al. 1985) eine infolge der initialen SAB verursachte diffuse neuronale Schädigung, z.B. über einen infolge der initialen Blutung verursachten kurzfristigen Zirkulationsstopp (GROTE und HASSLER 1988), angenommen und mit den neuropsychologischen Störungen der SAB-Patienten in Zusammenhang gebracht wird, sollte über die Berücksichtigung des Aufnahmestatus nach HUNT und HESS ein indirekter Rückschluss auf die Auswirkung des Blutungsereignisses auf neuropsychologische Funktionen gezogen werden können. Die vorliegenden Ergebnisse lassen jedoch keine eindeutigen Aussagen zu. Da allerdings im zeitlichen Verlauf, d.h. bis zur ersten Nachuntersuchung (T2), ein deutlicher Einfluss des Prädiktors ‘Läsion’ auf die neuropsychologischen Leistungen besteht, wäre denkbar, dass infolge funktioneller Erholungsprozesse oder rehabilitativer Bemühungen der Einfluss fokaler Läsionen auf spezifische neuropsychologische Funktionsbereiche im zeitlichen Verlauf zurückgeht und letztlich nur noch ein ‘diffuser’ Faktor, wie etwa durch den Aufnahmestatus nach HUNT und HESS charakterisiert, mit der kognitiven Leistungsfähigkeit assoziiert ist.

Ebenso ungeklärt ist die Bedeutung der Flussgeschwindigkeit in Hinblick auf spezifische neuropsychologische Funktionsbereiche 5. Neben dem zeitlichen Verlauf der Flussgeschwindigkeiten konnte insbesondere zwischen den Arterien nicht differenziert werden. Diese Aspekte wären insofern von Bedeutung um zu klären, ob eine spasmusbedingte Minderperfusion z.B. in den von der ACA versorgten Hirnstrukturen zu qualitativ ähnlichen neuropsychologischen Störungen führt wie nach fokalen Läsionen. LAUMER und Mitarbeiter (1993) fanden zwar, dass hohe Flussgeschwindigkeiten (> 120 cm/s) nicht grundsätzlich mit neurologischen Defiziten assoziiert sind und eine Prädiktion neurologischer Störungen durch die TDS nicht möglich ist, doch sollte berücksichtigt werden, dass neuropsychologische Testleistungen mit neurologischen Befunden nur schwach korrelieren (z.B. LJUNGGREN et al. 1985), und über die Bedeutung dopplersonographischer Befunde für neuropsychologische Funktionsbereiche aus den vorliegenden Daten nur vorläufige Schlussfolgerungen gezogen werden können.

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