Im Vordergrund der Arthrosetherapie steht nach wie vor die Schmerzbekämpfung. Der Schmerz kann sich als morgendlicher Anlaufschmerz oder als Druckschmerz manifestieren und artikulär oder periartikulär lokalisiert sein.
Parallel zu den Schmerzen wird die Arthrose durch röntgenologische und anatomische Veränderungen charakterisiert, die mit dem Alter zunehmen. Im Alter von 70 Jahren werden bei 50% der Patienten bei oberflächlicher Untersuchung arthrotische Veränderungen diagnostiziert. Wird die Untersuchungsgenauigkeit verfeinert, kann die Arthrose in früheren Stadien festgestellt werden. In diesem Fall werden bereits bei 50% der 40-Jährigen arthrotische Veränderungen festgestellt, die natürlich nicht unbedingt therapiebedürftig sind. Der Unterschied der Sensitivität zwischen genauer und oberflächlicher Untersuchung beträgt in allen Lebensaltersgruppen etwa 40%.
Für die Schmerzlokalisation bei der Arthrose müssen die verschiedenen anatomischen Regionen des Gelenkes betrachtet werden. Neben den Muskeln, die durch die Arthrose überlastet werden, spielen auch der Druckanstieg im Knochen, die Dehnung der Gelenkkapsel, die Instabilität des Gelenkes, Belastungen im Bereich der Sehnen und Bänder, Veränderungen im Bereich der Sehnenansätze und evtl. Knochenhautabhebungen für die Schmerzentstehung eine Rolle. Bei der aktivierten Arthrose stehen die entzündlichen Veränderungen der Synovialmembran im Vordergrund.
Sie ist mit Sensoren übersät, die den Schmerz über die peripheren Nerven zum Rückenmark und von dort zum zentralen Nervensystem weiterleiten. Die Weiterleitung der Informationen im Gehirn und die Verarbeitung im Cortex und Thalamus verursachen das Schmerzempfinden. Schmerzen werden durch Mediatoren, die Prostaglandine, vermittelt. Diese Mediatoren werden in der Synovialmembran und im Rückenmarksbereich gebildet.
Bei der Arthrose aktivieren Interleukine die Cyclooxigenase-2 (COX-2). COX-2 synthetisiert die Prostaglandine aus der Arachidonsäure. Der Schmerzreiz wird über die Nerven zentral weitergeleitet. Neben COX-2 gibt es auch eine Cyclooxigenase-1 (COX-1). COX-1 synthetisiert ebenfalls Prostaglandine und ist u.a. in der Magenmukosa lokalisiert. Die hier gebildeten Prostaglandine haben vielfältige Funktionen, die dem Schutz der Magenschleimhaut dienen. Sie erhöhen die Phospholipidschicht und sorgen dafür, dass die Deckschicht an der Magenmukosa funktioniert. Der Mukus selbst wird prostaglandinabhängig gebildet. Die Zirkulation im Subgewebe dieser Schleimhaut wird durch die Prostaglandine gesteuert ebenso wie die Bikarbonataufladung der Magenmukosa. Eine medikamentöse Hemmung der Prostaglandin-Synthese mit Antirheumatika (NSA) reduziert daher nicht nur die Schmerzen, sondern supprimiert auch die protektiven Faktoren der Magenschleimhaut. Nun können Mechanismen aktiv werden, die zur Störung der Integrität der Magenmukosa führen. Wasserstoffionen haben die Möglichkeit die Magenschleimhaut anzugreifen. Dies kann schließlich zum Ulkus, zur Blutung und zur Perforation der Magenwand führen.
NSA können intravenös oder oral appliziert werden. Da der systemische Effekt der NSA im Vordergrund steht, besteht bei beiden Applikationsformen das Risiko der Perforation oder der Blutung. Neben diesen Risiken klagen die Patienten häufig auch über weitere unerwünschte Wirkungen der NSA. Hierzu gehören die dyspeptischen Beschwerden wie Verdauungsstörungen, Sodbrennen u.ä.
Entsprechend der Literatur klagen etwa 30 - 50% der Patienten nach Einnahme von NSA über Magenbeschwerden (siehe Abb. 1). Etwa bei 70% der Patienten werden in der Endoskopie Schleimhautläsionen beobachtet. Zwischen beiden Patientengruppen gibt es Überschneidungen. Problematisch sind vor allem Ulzerationen, die eine Teilmenge der Läsionen des Magen-Darm-Traktes darstellen und bei ca. 20% der Patienten auftreten. Auch die Ulkus-Patientengruppe überschneidet sich mit der Patientengruppe mit dyspeptischen Beschwerden. Bei einer Reihe von Patienten bleiben die Ulzerationen aber asymptomatisch. In dieser Gruppe sind Magenblutungen oder Magenperforationen besonders gefürchtet. Etwa die Hälfte der Patienten mit schweren Komplikationen bleibt lange Zeit asymptomatisch (Abbildung). Während in den USA die Prävalenz für ein Magenulkus 0,3% und für ein Duodenalulkus 1,4% in der Bevölkerung beträgt, steigt sie bei Patienten mit NSA erheblich auf 13% für das Magenulkus und auf 11% für das Duodenalulkus an (siehe Abb. 2).
Mit dem Alter erhöht sich das Risiko, unter der Behandlung mit NSA ein Ulkus zu erleiden. Das Geschlecht spielt in diesem Zusammenhang hingegen keine Rolle. Eine positive Anamnese für ein gastrointestinales Ereignis erhöht das Risiko, unter der Einnahme von NSA erneut ein Ulkus zu bekommen, erheblich. Mit der Einnahmedauer von NSA steigt das Risiko weiter an. Die zusätzliche Gabe von Korticosteroiden erhöht das Risiko der Entstehung von Ulzerationen. Während die alleinige Gabe von NSA das Risiko von Ulzerationen um den Faktor 4 gegenüber der Normalbevölkerung erhöht, führt die zusätzliche Gabe von Kortikosteroiden zu einer Erhöhung des Risikos um den Faktor 15. Das Rauchen ist ein schwacher Risikofaktor. Alkohol stellt wahrscheinlich keinen Risikofaktor für die Entstehung von Ulzerationen unter NSA dar. Ein weiterer Risikofaktor ist die Komedikation mit Antikoagulanzien.
Die Kosten, die durch NSA-zuordenbare ambulante Schattenkosten in Deutschland pro Jahr entstehen, betragen ca. 101 Millionen DM. Hinzu kommen Kosten für die Behandlung von Komplikationen der NSA durch stationäre Versorgung, die noch einmal etwa 125 Millionen DM ausmachen. Somit werden jährlich insgesamt 226 Millionen DM ausgeben, um die Komplikationen der NSA zu behandeln. Das sind nur die direkten Kosten. Durch Extrapolation der Daten aus der internationalen Literatur müssen wir im Jahr mit 1200 bis 2400 Toten nach Einnahme von NSA rechnen. Damit ist die NSA-bedingte Häufigkeit von Todesfällen etwa doppelt so hoch wie diejenige von AIDS in der BRD. In den USA sterben etwa 16500 Patienten pro Jahr an den Folgen von NSA-bedingten Komplikationen und 70 000 Patienten bedürfen der stationären Behandlung. In Großbritannien sind es 4000 Todesfälle und 12 000 Hospitalisierungen. Die Hospitalisierungsrate in Deutschland beträgt 11000 pro Jahr. Neben den unerwünschten Wirkungen bei der Schmerz-Therapie der Arthrose sind auch die Risiken und Kosten des Einsatzes von NSA zu beachten. Um diese Situation zu verbessern sind Forderungen an die Therapie mit neuen NSA zu stellen. Die Medikamente müssen äquipotent in ihrer analgetischen Wirksamkeit sein, die Gefahr von Ulkusentstehung, Blutung oder Perforation sollte gebannt werden, dyspeptische Beschwerden sollten möglichst selten auftreten und die neuen Präparate sollten keine neuen Nebenwirkungen aufweisen.
