Schmerzende Gelenke im Alter:
Entstehungsbedingungen und Folgerungen für die Behandlung
Prof. Dr. Fritz Hartmann, Hannover
Anders als bei entzündlichen Veränderungen, bei denen Schmerzen eine Gewebsschädigung anzeigen und durch Abwehrreflexe und Schonhaltungen die Gewebefunktion herabsetzen, limitieren bei der Arthrose biomechanische Veränderungen die Gelenkfunktion und aktivieren dadurch Überwachungssysteme (Nozisensoren und vor allem Mechanosensoren) artikulärer Funktionsabläufe. Nur bei einer aktivierten Arthrose behindern Entzündungsmediatoren die Gelenkfunktion noch zusätzlich.
Laut epidemiologischen Untersuchungen stimmen im Alter röntgenologisch nachweisbare arthrotische Veränderungen und Beschwerdebild wenig überein. Nur jeder zweite über 60jährige mit Gonarthrose und sogar nur jeder 10. mit Veränderungen der Fingerendgelenke (Poly-Arthrose) klagt tatsächlich über Beschwerden. Zu erklären ist dieses Phänomen durch eine abnehmende neurale Kontrolle der Gelenkfunktion im Alter und durch eine Hinnahme der Arthrose als natürliche Alterserscheinung.
Schmerzorte charakterisieren Gelenk und umgebendes Funktionsfeld
Der „Schmerz”, über den der Arthrosekranke klagt, ist als Sammelbegriff für Beschwerden, Belästigungen und Behinderungen anzusehen. Im anamnestischen Gespräch können die Frühstadien der Erkrankung mit Spannungsgefühlen in der Gelenkregion, Gespanntheit und Müdigkeit der gelenkübergreifenden Muskulatur, Unsicherheit im Gelenkgebrauch, Morgensteifigkeit und schneller Ermüdung bei längerem Gehen erfragt werden. Die dekompensierte Arthrose, d.h. die Arthrosekrankheit, beginnt, wenn sich der Steifigkeit nach Ruhe auch ein Anlaufschmerz hinzugesellt.
Arthrosekranke lokalisieren ihre Schmerzen meist nur allgemein. Doch sollte der Untersucher die Schmerzpunkte exakt bestimmen, da sie Hinweise auf das Muster der biomechanischen Störungsvorgänge und Ansätze für funktionsbezogene Therapieformen liefern. Für die Gonarthrose sind Pes anserinus, Fibulaköpfchen und vor allem der Ansatz der Patellarsehne an der Patella sowie der Übergang des Quadrizeps zu seiner Sehne als schmerzhafte Druckpunkte charakteristisch. Bei der Coxarthrose findet sich häufig im Gesäßbereich ein Tiefendruckschmerz, der auf den M. pirifomis hinweist.
Altern ist eine wesentliche Bedingung für die Entwicklung der Arthrosekrankheit: Im Alter werden die Knorpelbeläge rauh und unregelmäßig, da der Wassergehalt im Knorpel sinkt und die Proteoglykane des Knorpels sich quantitaitv und qualitativ verändern. In der Folge zerreißen kollagene Fasern; es kommt zu Spaltbildungen und Fibrillationen, so daß sich der Abrieb, auch durch Bildung von Detritus und abgesprengte Knorpelstückchen, weiter verstärkt. Der unelastischer werdende Knorpel gibt Belastungen an das Trabekelwerk des subchondralen Knochens weiter, das einbrechen kann. Verheilen die Trabekelbrüche unter Kallusbildung, bietet sich das typische Bild der röntgenologisch sichtbaren subchondralen Knochenverdichtungen. Die Verschmälerung der Gelenkspalten entspricht dem Knorpelschwund. Randanbauten im Übergang zwischen Knorpel, Periost und Knochen entstehen durch Wälzbewegungen des unelastischer gewordenen Knorpels, der die Druckkräfte kompensatorisch an die Peripherie abgibt, und schränken den Bewegungsspielraum weiter ein.
Als wesentliche Komponente des Bewegungsschmerzes bei der Arthrose wird heute eine Aktivierung nur gering myelinisierter oder nackter Fasern angesehen, die im gesunden Gelenk selbst auf extreme mechanische Reize nicht reagieren, im entzündeten Gelenk aber mechanosensitiv werden. Der Ruheschmerz dagegen könnte auf die Reaktion von aus dem Gelenk kommenden Nervenfasern vom Typ III und IV auf chemische Reize von Entzündungsmediatoren zurückgeführt werden. Diese Erklärungen aus der experimentellen Arthritisforschung dürfen vermutlich auch auf die aktvierte Arthrose übertragen werden.
Analgetika nie als erste und einzige therapeutische Maßnahme
Die Behandlung von Gelenkschmerzen im Alter darf keine reine Schmerztherapie sein. Sie hat vielmehr Schmerzentstehung und -verarbeitung zu berücksichtigen und muß präventiv wirken. Therapeutische Programme müssen daher die pathobiomechanischen und pathobiochemischen Bedingungen berücksichtigen, die den Schmerzen vorausgehen und sie regelmäßig begleiten.
Im Zentrum der Therapie steht die Muskulatur; denn sie trägt erheblich zur Stabilität des Gelenks bei und kann die durch Knorpelschwund bedingte latente Gelenkinstabilität lange kompensieren. Isometrische Übungen der beteiligten Muskelgruppen sind daher Grundlage jedes Behandlungsplanes. Sie entspannen und kräftigen den Muskel und verbessern seine Durchblutung, verhindern so möglicherweise auch die Entstehung eines Tiefen-Schmerzes. Das isometrische Übungsprogramm sollte zudem um Krankengymnastik und ergotherapeutische Übungen erweitert werden.
Erste Maßnahme bei Schmerzen im Gelenk sollte nicht die Verordnung eines Analgetikums sein. Während dem schmerzenden arthrotischen Gelenk jede Form der Wärmebehandlung gut tut, sollte das Gelenk bei der aktivierten Arthrose, wenn die Schmerzen selbst nach einwöchiger Ruhigstellung noch anhalten, vor dem Übungsprogramm mit Eis gekühlt werden. Im Rahmen der medikamentösen Behandlung sind Myotonolytika bei Spannungen, Schwere- und Müdigkeitsgefühl angezeigt. NSAR sollten in schmerzlindernder Dosierung erprobt werden. Der Patient sollte sie 15 bis 20 Minuten vor den Alltagsaktivitäten einnehmen, die erfahrungsgemäß Schmerzen auslösen.
Diese Seite wurde zuletzt aktualisiert am 19.12.06
