Prof. Dr. med. W. Rafflenbeul
Kardiologische Klinik
Medizinische Hochschule Hannover
30625 Hannover
In der Therapie der koronaren Herzkrankheit haben die bisherigen Strategien trotz
enormer symptomatischer Erfolge enttäuschend wenig an der Häufigkeit der Grunderkrankung
und an ihrem tödlichen Ausgang ändern können. Dieses Ziel ist nur zu erreichen, wenn
der grundsätzlich lebenslang fortschreitende Charakter der zugrundeliegenden
Arteriosklerose aufgehalten werden kann. Die Koronarsklerose ist essentiell eine
progressive Erkrankung durch kontinuierliche Neubildung von atherosklerotischen Plaques in
vorher gesunden Gefäßabschnitten. Diese neuen flachen Läsionen ("fatty
streaks") sind zunächst nicht hämodynamisch wirksam, können den betroffenen
Patienten aber trotzdem erheblich gefährden: Es ist heute erwiesen, daß etwa 3/4 aller
akuten Koronarsyndrome - instabile Angina pectoris und der akute Myokardinfarkt - durch
solche frühen atherosklerotischen Plaques ausgelöst werden.
Mit diesen neuen Kenntnissen über die Gefährlichkeit früher atherosklerotischer
Läsionen rückt die Unterdrückung der Arteriosklerose in einem möglichst frühen
Stadium in den Mittelpunkt einer kausalen Therapie. Nur wenn wir in der Lage sind, sehr
frühzeitig wirksam in die Prozesse der Atherogenese einzugreifen, kann es gelingen, die
vielfältigen Folgen der Erkrankung zu unterdrücken und die Anzahl ihrer Opfer relevant
zu reduzieren.
Kalziumantagonisten gehören zu den wenigen Medikamenten, für die eine Unterdrückung der
Atherosklerose sowohl im Tierexperiment als auch beim Patienten mit Koronarsklerose, z.B.
in der INTACT-Studie, zweifelsfrei erwiesen ist. Kalzium-Ionen - primär als ubiquitär
vorkommende "second messenger" - sind mit zahlreichen entscheidenden Prozessen
der frühen Atherogenese unlösbar verbunden: Sie regulieren Chemotaxis und Infiltration
von Monozyten in die Gefäßwand, die Adhäsion von Thrombozyten am Endothel und sie
steuern die Membranpermeabilität genauso wie die Proliferation und Einwanderung
verschiedener Zellarten in die atherosklerotische Läsion. Auch solche Prozesse, die zum
Größenwachstum der Läsion beitragen, wie die Freisetzung von Wachstumsfaktoren oder die
Synthese von Kollagen, sind abhängig von Kalzium-Ionen.
In der originalen INTACT-Studie (Lancet 335, 1109, 1990) war bereits nach drei Jahren
Behandlung mit Nifedipin eine signifikante Reduktion neuer atherosklerotischer Läsionen
nachweisbar. Dieser anti-atherosklerotische Effekt konnte durch eine fortgesetzte
Behandlung erheblich verstärkt werden: Die Anzahl neuer Läsionen verringerte sich bei
Patienten, die über insgesamt sechs Jahre Nifedipin einnehmen in den ersten drei Jahren
zwar schon um 27%, aber in den folgenden drei Jahren um erstaunliche 78%. Zwei Drittel
aller mit Nifedipin behandelten Patienten entwickelten überhaupt keine neuen Läsionen in
der zweiten Phase der Studie. Selbst die ursprünglich mit Plazebo behandelte
Kontrollgruppe profitierte von der Umstellung auf Nifedipin-Therapie in den folgenden drei
Jahren mit einer 73%igen Abnahme neuer Läsionen. Die Unterdrückung neuer Läsionen wird
also mit der Dauer der Nifedipin-Einnahme immer ausgeprägter und führt bei einigen
Patienten bereits über das Beobachtungsintervall zum vollständigen Stillstand der
Koronarsklerose. Inwieweit mit dieser angiographisch nachgewiesenen Progressionshemmung
eine Abnahme der klinischen Folgen, insbesondere eine Abnahme von Herzinfarkten oder
Koronartod verbunden ist, wird jetzt mit laufenden klinischen Studien überprüft, die
naturgemäß mit entscheidend höheren Patientenzahlen über längere Zeiträume
durchgeführt werden müssen.
Prof. Dr. med. W. Rafflenbeul
Kardiologische Klinik
Medizinische Hochschule Hannover
30625 Hannover
